گذرنامه(پاسپورت) دارم    ندارم

  (درصورت داشتن گذرنامه فرم مشخصات زیر را مطابق با آن و به انگلیسی پر کنید-داشتن گذرنامه در زمان ثبت نام الزامی نیست)

نام  خانوادگی         نام 

تاریخ تولد  (روز-ماه-سال) 

جنسیت زن    مرد

تحصیلات (آخرین مقطع)  ;

محل تولد(کشور-استان-شهر)

وضعیت تاهل [انتخاب کنید] مجرد متاهل مطلقه بیوه    

تعداد فرزندان زیر 21 سال که ازدواج نکرده اند [انتخاب کنید] صفر 1 2 3 4 5

ب- درج مشخصات همسر متقاضی(مجردین نیازی به تکمیل این بخش ندارند)

گذرنامه(پاسپورت) دارم    ندارم

  (درصورت داشتن گذرنامه فرم مشخصات زیر را مطابق با آن و به انگلیسی پر کنید)

نام  خانوادگی         نام

تاریخ تولد  (روز-ماه-سال) 

جنسیت زن    مرد

تحصیلات (آخرین مقطع) 

محل تولد(کشور-استان-شهر)

تابعیت(نام کشور مثلاً ایران) 

ج- 1- مشخضات فرزند اول

گذرنامه(پاسپورت) دارم    ندارم

  (درصورت داشتن گذرنامه فرم مشخصات زیر را مطابق با آن و به انگلیسی پر کنید)

نام  خانوادگی         نام

تاریخ تولد  (روز-ماه-سال) 

جنسیت زن    مرد

تحصیلات (آخرین مقطع) 

محل تولد(کشور-استان-شهر)

تابعیت(نام کشور مثلاً ایران) 

ج-2- مشخصات فرزند دوم

گذرنامه(پاسپورت) دارم    ندارم

  (درصورت داشتن گذرنامه فرم مشخصات زیر را مطابق با آن و به انگلیسی پر کنید)

نام  خانوادگی         نام

تاریخ تولد  (روز-ماه-سال) 

جنسیت زن    مرد

تحصیلات (آخرین مقطع) 

محل تولد(کشور-استان-شهر)

تابعیت(نام کشور مثلاً ایران) 

ج-3- مشخصات فرزند سوم

گذرنامه(پاسپورت) دارم    ندارم

  (درصورت داشتن گذرنامه فرم مشخصات زیر را مطابق با آن و به انگلیسی پر کنید)

نام  خانوادگی         نام

تاریخ تولد  (روز-ماه-سال) 

جنسیت زن    مرد

تحصیلات (آخرین مقطع) 

محل تولد(کشور-استان-شهر)

تابعیت(نام کشور مثلاً ایران) 

در صورت داشتن بیش از سه فرزند فرم دیگری تکمیل کنید

د- آدرس متقاضی (به فارسی درج نمائید. کلیه مکاتبات جهت ارسال رسید و ... با این آدرس از شما صورت می گیرد. پس آدرس خود را به دقت وارد نمائید.)

کشور         استان    

شهر         روستا/منطقه

ادامه آدرس گیرنده :

کد پستی 10 رقمی (بدون فاصله و خط تیره - وارد شود مثل 874512698569)

تلفن ثابت (همراه با کد بین شهری بدون فاصله و خط تیره - وارد شود مثل 0215699658)

تلفن همراه (مثل  09355545125 وارد شود)

ه- ایمیل (وارد نمودن ایمیل الزامی نیست ولی در صورت وارد نمودن در ارتباط بین شما و مرکز ثبت نام مفید است)

(ایمیل www ندارد مثال صحیح: khaky@yahoo.com )

و- معرف - اختیاری (در صورت داشتن معرف به شما در هزینه ثبت نام تخفیف داده خواهد شد. نام معرفی را وارد کنید که ثبت نام خود را در این مرکز تکمیل نموده باشد. همچنین شانس معرفان در قرعه کشی سکه طلای سالیانه مرکز ثبت نام خاکی به ازای هر فرمی که نام آنها بعنوان معرف در فرم وارد می شود بصورت تصاعدی افزایش می یابد)

نام نام خانوادگی یا کد معرف

ز- در صورت تمایل چگونگی آشنائی با مرکز ثبت نام خاکی را از میان گزینه های زیر انتخاب کنید.

[انتخاب کنید] تبلیغات در سایتها ارسال ایمیل جستجو - سرچ اینترنتی معرفی دوستان پیامک موارد دیگر

ح- توضیح(در صورت داشتن هر گونه توضیح یا نکته ابهامی در جعبه زیر وارد نمائید -درصورتیکه به پاسخ نیازی داشته باشد از طریق ایمیل پاسخ آن در اسرع وقت برای شما ارسال می گردد)

ط-  امضای توافقنامه فرم ثبت نام (جهت چک مارک زدن بند زیر - روی جعبه کوچک کلیک کنید -در غیر اینصورت ثبت نام انجام نمی شود)

  1)  اینجانب اطلاع دارم که عکس استاندارد کلیه افرادیکه در فرم بالا نام آنها وارد شده به انضمام هزینه ثبت نام برای تکمیل ثبت نام ضروری است و در صورت نقص هر یک از این موارد، مرکز مختار است ثبت نام اینجانب را انجام ندهد. بنابراین متعهد می شوم مدارک دو گانه دیگر(عکس+هزینه ثبت نام) را به نحوی که در سایت ذکر شده به مرکز ثبت نام خاکی ارسال نمایم.   2) اینجانب متعهد می شوم کلیه شرایط و مقررات شرکت در گرین کارت آمریکا و همچنین سایت خاکی را که در این سایت درج شده مطالعه نموده یا بنمایم. 3) اینجانب صحت مندرجات فرم بالا و عکس ارسالی بعدی را تائید و به مرکز ثبت نام خاکی اجازه می دهم ثبت نام دوره فعلی را انجام دهد .